□輸血を受けたことがある。
　 輸血を受けた時期：　　年　　月
　 輸血を受けた理由：手術　出産　その他
□長期に血液透析を受けている。
□非加熱凝固因子製剤やフィブリノーゲン製剤の投与を受けたことがある。
　 投与を受けた時期：　年　　月
□健康診断等で肝機能異常を指摘されたことがある。
□その他（具体的に記載：　　　　　　　　）